省民族宗教委：
我单位于××年×月×日取得《互联网宗教信息服务许可证》，由于我单位（单位名称/法定代表人或主要负责人/地址/服务类别/服务形式）发生变化，现申请将许可证上的（单位名称/法定代表人或主要负责人/地址/服务类别/服务形式）变更为××，并郑重承诺：此次变更申请符合《互联网宗教信息服务管理办法》第八条、第十五条、第十六条等相关规定，所提交材料真实有效。
特此申请。
申请人名称（加盖公章）
××年×月×日
互联网宗教信息服务许可证信息变更申请书
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